Catatan medis. Mengisi dan Penyimpanan

Untuk lembaga medis yang rumah sakit umum dan klinik, ruang kelas di sekolah-sekolah dan taman kanak-kanak, klinik swasta, rumah bersalin, apotik. Masing-masing instansi diperlukan untuk menyimpan catatan dari inspeksi, langkah-langkah perbaikan yang diambil oleh tindakan sanitasi dan pencegahan. Selanjutnya, catatan medis termasuk bentuk akuntansi dan pelaporan. dokumen standar yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Federasi Rusia. Jika lembaga medis tertentu memerlukan catatan medis sendiri, ia mengatakan dokter kepala.

Bentuk-bentuk standar akan menunjukkan jenis format dokumen tertentu, kehidupan rak-nya. formulir laporan diisi harus kompeten dan andal, tepat waktu, dengan kelengkapan maksimal. desain standar dari dokumentasi utama di atas kertas membuatnya lebih mudah untuk memproses lebih lanjut dalam bentuk elektronik, pencatatan dan analisis. Hal ini, pada gilirannya, adalah penting untuk perencanaan, analisis evaluasi personil beban kerja lembaga medis, efektivitas kegiatan mereka, penyediaan data statistik untuk pihak berwenang.

penyimpanan dokumentasi dilakukan sesuai dengan hukum kerahasiaan pasien. Informasi yang terkandung di dalamnya, tidak diperbolehkan untuk pengungkapan kepada pihak ketiga serta siapa pun tidak diizinkan untuk mentransfer dokumen tersebut. Tentu saja, dalam beberapa kasus mungkin ada pengecualian:

1. Atas permintaan, pasien dapat diberikan salinan formulir yang diperlukan, tapi tidak aslinya.
2. Dengan persetujuan dari data orang dari dokumen yang dapat dikirimkan untuk publikasi, penelitian, pelatihan.
3. Jika warga negara tidak dapat membuat keputusan karena keadaan kesehatan yang diizinkan tanpa persetujuannya untuk memberikan informasi hanya untuk tujuan pengobatannya.
4. Transmisi informasi kepada pihak ketiga juga mungkin dalam kasus di mana ada bahaya penyebaran massa penyakit menular, atau keracunan.
5. Tidak diperlukan persetujuan pasien minor untuk transfer informasi kepada orang tua atau wali untuk perawatan lebih lanjut.
6. Selama persidangan catatan medis dapat ditransfer atas permintaan pihak berwenang.

Konvensional, semua catatan medis dapat dibagi menjadi beberapa jenis:

1. Dokumen-dokumen yang menggambarkan kondisi pasien, diagnosis, janji medis selama mengikutinya di salah satu lembaga medis. Dalam Contohnya termasuk "Maps rawat jalan atau rawat inap", "sejarah kelahiran", "kartu individual hamil."
2. Dokumen yang menyediakan link antara berbagai lembaga medis biasanya mereka membawa informasi tentang keadaan saat ini pasien dan kebutuhan untuk adopsi langkah-langkah tertentu (misalnya "Kutipan dari catatan medis").
3. Dokumen yang mencerminkan pekerjaan staf medis langsung ( "Journal of Prosedur Akuntansi", "Jurnal obat Akuntansi").

Anda juga dapat berbagi semua dokumen, tergantung pada fasilitas dan penggunaan spesialis. Ini termasuk, misalnya, mencatat ahli terapi bicara, dokter kandungan, lembaga forensik, stasiun ambulans, perawatan medis dan lainnya.